Tish Zitzow-Health Insurance Associates

LETITIA "TISH" ZITZOW

|

(936) 449-0454

Home

English

Русский

Español

CONSENT FOR BROKER ASSISTANCE

AS REQUIRED UNDER THE 2023 CMS-9899-F AMENDMENT OF 45 CFR § 155.220
This consent form outlines your rights. Please read it carefully.
As a licensed Health Insurance Broker,

AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR AYUDA DE UN AGENTE

DE CONFORMIDAD CON LO REQUERIDO POR LA ENMIENDA CMS-9899-F A LA SECCIÓN 155.220 DEL TÍTULO 45 DEL CÓDIGO DE REGLAMENTOS FEDERALES (45 CFR § 155.220) DE 2023
Este formulario de autorización describe sus derechos. Léalo detenidamente.
Como Intermediario de Seguro Médico autorizado,

СОГЛАСИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ БРОКЕРСКИХ УСЛУГ

В СООТВЕТСТВИИ С ТРЕБОВАНИЯМИ ПОПРАВКИ CMS-9899-F ОТ 2023 Г. К СВОДУ ФЕДЕРАЛЬНЫХ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ, ГЛАВА 45, СТАТЬЯ 155.220
В данной форме согласия изложены ваши права. Пожалуйста, внимательно прочитайте этот документ.
LETITIA "TISH" ZITZOW
of
de
из
Tish Zitzow-Health Insurance Associates
has completed the annual Affordable Care Act certification by the Marketplace in your state. With this yearly training, and an individual or family's formal consent, brokers are authorized to search for and assist households with their Marketplace account. The purpose of this form is to receive your informed written consent.
ha obtenido la certificación anual de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (también conocida como “Obamacare”) ofrecida por el Mercado de Seguros Médicos en su estado. Con la capacitación de este año, y con la autorización formal de una persona o familia, los intermediarios están autorizados a buscar en la cuenta del Mercado de Seguros Médicos de los hogares y ayudarles con ella. El propósito de este formulario es obtener su autorización escrita informada.
является лицензированным брокером по медицинскому страхованию. их прошел сертификацию по закону о доступном медицинском обслуживании (Affordable Care Act) на официальной бирже медицинского страхования (Marketplace) вашего штата. Пройдя это ежегодное обучение и получив официальное согласие частного лица или семьи на получение брокерских услуг, брокеры уполномочены помогать клиентам с поиском страховки и управлением их учетными записями на портале Marketplace. Данная форма предназначена для получения вашего информированного согласия в письменном виде.

Terms of Consent

Condiciones de la autorización

Условия согласия

I give my permission to
Doy mi consentimiento a
Я даю разрешение
Tish Zitzow-Health Insurance Associates
, and/or their staff to provide the following services
o a su personal para prestar los siguientes servicios
и/или их сотрудникам на предоставление следующих услуг от моего имени и, если применимо, от имени всей моей семьи:
on behalf of myself, and my entire household if applicable.
en mi nombre y, si corresponde, en nombre de todo mi hogar.
  1. Search for an existing Marketplace application;
  2. Completing an application for eligibility and enrollment in a marketplace Qualified Health Plan or government insurance affordability programs, such as Medicaid and CHIP or advance tax credits to help pay for Marketplace Premiums or enrollment in off-exchange insurance products as applicable.
  3. Providing ongoing account maintenance and enrollment assistance, as necessary; or
  4. Responding to inquiries from the Marketplace regarding my Marketplace application.
  1. Buscar una solicitud existente del Mercado de Seguros Médicos;
  2. Completar una solicitud de evaluación de elegibilidad y de inscripción en un Plan de Salud Calificado (QHP, en inglés) del mercado de seguros médicos o en programas de seguro médico a bajo costo del Gobierno, tales como Medicaid y CHIP o de créditos fiscales anticipados, para ayudar a pagar las primas de mi plan del Mercado de Seguros Médicos o a inscribirme en planes de seguro médico fuera del mercado, según corresponda.
  3. Ofrecer de manera continua mantenimiento de la cuenta y ayuda de inscripción, según sea necesario; o bien
  4. Responder consultas que tengan los funcionarios del Mercado de Seguros Médicos sobre mi solicitud.
  1. Поиск существующего заявления на портале Marketplace.
  2. Заполнение заявления, чтобы узнать, могу ли я зарегистрироваться через Marketplace в программе с планом медицинского обеспечения, отвечающим требованиям для списания его оплаты с налогооблагаемой базы (Qualified Health Plan), принять участие в льготных программах медицинского страхования, предоставляемых государством, например Medicaid и CHIP, получить авансовые налоговые зачеты за страховые взносы или, если это применимо, зарегистрироваться в программе медицинского страхования вне биржи Marketplace.
  3. Обеспечение текущего обслуживания учетной записи и помощь в регистрации, по мере необходимости; или
  4. Ответы на запросы, поступающие от Marketplace в отношении моего заявления на портале Marketplace.
I understand that
Entiendo que
Я понимаю, что
Tish Zitzow-Health Insurance Associates
and/or their staff will not share my personally identifiable information (PII)
and they will ensure that my PII is kept private and safe when collecting, storing, and using my information for the stated purposes above.
o su personal no divulgarán mi información personalmente identificable (PII, en inglés)
y se asegurarán de que mi PII se mantenga confidencial y segura al recopilar, almacenar y usar mi información para los fines que se describen más arriba.
и/или их сотрудники не будут передавать мою персональную идентифицирующую информацию (personally identifiable information, PII)
и обеспечат конфиденциальность и безопасность моих личных данных при сборе, хранении и использовании информации в указанных выше целях.
I confirm that the information I provide for entry on my Marketplace eligibility and enrollment application will be true to the best of my knowledge.
Confirmo que la información que proporcione para que se ingrese en mi solicitud de evaluación de elegibilidad e inscripción del Mercado de Seguros Médicos será verdadera a mi leal saber y entender.
Я подтверждаю, что, насколько мне известно, информация, предоставленная мною для проверки права на участие в планах Marketplace и для заполнения заявления на регистрацию, будет достоверной.
I understand that my consent remains in effect until I revoke it, and I may revoke or modify my consent at any time.
I understand that requests must be made in writing, either by sending the request via certified mail to the address below or via email to
Entiendo que mi autorización permanecerá vigente hasta que la cancele, y que puedo cancelar o modificar mi autorización en cualquier momento.
Entiendo que las solicitudes de cancelación se deben hacer por escrito, ya sea enviándolas a través de correo certificado a la dirección que figura más abajo, o por correo electrónico a
Я понимаю, что выданное мною согласие действует до тех пор, пока я его не отзову, и что я могу отозвать свое согласие или изменить его в любой момент.
Я понимаю, что запросы необходимо направлять в письменном виде — заказным письмом по указанному ниже адресу или по электронной почте по адресу
tish@tishzitzow.com

Agency Contact Information

Información de contacto de la agencia

Контактная информация агентства

Tish Zitzow-Health Insurance Associates
(936) 449-0454
3915 W DAVIS ST STE 130 #117 CONROE, TX 77304

Agent Point of Contact

Punto de contacto del agente

Контактное лицо

My Broker
Mi intermediario
Мой брокер
LETITIA "TISH" ZITZOW
|
tish@tishzitzow.com
| NPN: 
18481856
NEXT
SIGUIENTE
ДАЛЕЕ

APPLICATION REVIEW & CONSENT

AS REQUIRED UNDER THE 2023 CMS-9899-F AMENDMENT OF 45 CFR § 155.220
By signing below, I confirm that I have read and agree to the following terms.
1. I know that I must tell the Health Insurance Marketplace in my state within 30 days if anything changes (and is different than) what I wrote on this application. If my state uses Healthcare.gov, I can visit the Healthcare.gov website or call 1-800-318-2596 to report any changes. Alternatively, I can use this link to find the contact information for my particular state and report any changes directly to the Marketplace. I understand that a change in my information could affect my eligibility as well as eligibility for member(s) of my household.
2. If anyone on my application is enrolled in Marketplace coverage and is later found to have other qualifying health coverage (like Medicare, Medicaid, or Children's Health Insurance Program (CHIP)), the Marketplace will automatically end their Marketplace plan coverage. This will help make sure that anyone who is found to have other qualifying coverage will not stay enrolled in Marketplace coverage and have to pay full cost.
3. I have reviewed my eligibility application information. I confirm it to be accurate in compliance with § 155.227. This includes, but is not limited to, information related to my contact profile (email, phone, and address) as well as my income reported to the exchange.
4. I am signing this application under penalty of perjury, which means I have provided true answers to all the questions on this form to the best of my knowledge. I know that I may be subject to penalties under federal law if I intentionally provide false or untrue information.

REVISIÓN Y AUTORIZACIÓN DE LA SOLICITUD

DE CONFORMIDAD CON LO REQUERIDO POR LA ENMIENDA CMS-9899-F A LA SECCIÓN 155.220 DEL TÍTULO 45 DEL CÓDIGO DE REGLAMENTOS FEDERALES (45 CFR § 155.220) DE 2023
Al firmar a continuación, confirmo que he leído las siguientes condiciones y que estoy de acuerdo con ellas.
1. Sé que deberé informar al Mercado de Seguros Médicos de mi estado dentro de un plazo de 30 días si cualquier dato ingresado en esta solicitud cambia (y si difiere a lo que he escrito). Si mi estado usa Healthcare.gov, puedo visitar el sitio web Healthcare.gov o llamar al 1-800-318-2596 para informar de cualquier cambio. Si no, puedo usar este enlace para encontrar la información de contacto de mi estado en específico e informar directamente al Mercado de Seguros Médicos de cualquier cambio. Entiendo que todo cambio en mi información podría afectar mi elegibilidad, así como la elegibilidad de los miembros de mi hogar.
2. Si cualquier persona en mi solicitud está inscrita en alguna cobertura del Mercado de Seguros Médicos y luego sedetermina que califica para otra cobertura de seguro (como Medicare, Medicaid o el Programa de Seguro Médico Infantil —CHIP, en inglés—), el Mercado de Seguros Médicos cancelará automáticamente la cobertura de su plan del Mercado, lo que ayudará a garantizar que cualquier persona que se determine que califica para otra cobertura no permanezca inscrita en la cobertura del Mercado de Seguros Médicos y tenga que pagar el costo total.
3. La información de mi solicitud de elegibilidad ha sido revisada. Confirmo que es exacto de conformidad con § 155.227. Esto incluye, entre otros, información relacionada con mi perfil de contacto (correo electrónico, teléfono y dirección), así como mis ingresos reportados al intercambio.
4. Firmo esta solicitud bajo protesta de decir verdad, lo que significa que, a mi leal saber y entender, he dado respuestas verdaderas a todas las preguntas en este formulario. Sé que, de conformidad con las leyes federales, se me podrían imponer sanciones si doy intencionalmente información falsa o no verdadera.

ПРОВЕРКА ЗАЯВЛЕНИЯ И ВЫДАЧА СОГЛАСИЯ

В СООТВЕТСТВИИ С ТРЕБОВАНИЯМИ ПОПРАВКИ CMS-9899-F ОТ 2023 Г. К СВОДУ ФЕДЕРАЛЬНЫХ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ, ГЛАВА 45, СТАТЬЯ 155.220
Подписывая данный документ, я подтверждаю факт ознакомления и согласия со следующими условиями.
1. Я знаю, что мне необходимо сообщить в официальную биржу медицинского страхования (Marketplace) моего штата в течение 30 дней, если какая-то информация, указанная мною в данном заявлении, изменится (или будет отличаться от указанной ранее). Если в моем штате используется портал Healthcare.gov, я могу посетить сайт Healthcare.gov или позвонить по телефону 1- 800-318-2596, чтобы сообщить о каких-либо изменениях. Кроме того, я могу воспользоваться этой ссылкой, чтобы найти контактную информацию для своего штата и сообщить о любых изменениях непосредственно в Marketplace. Я понимаю, что изменение информации может повлиять на мое право на участие в программе, а также на право на участие в программе членов моей семьи.
2. Если кто-либо из лиц, указанных в моем заявлении, будет зачислен в план медицинского страхования Marketplace, а затем выяснится, что у него есть другая соответствующая требованиям медицинская страховка (например, Medicare, Medicaid или Children's Health Insurance Program, CHIP), портал Marketplace автоматически прекратит страховой план Marketplace данного лица. Это делается для того, чтобы лица, у которых есть другое соответствующее требованиям страховое покрытие, не оставались зачисленными в план Marketplace и не были вынуждены оплачивать его полную стоимость.
3. Я подтверждаю, что информация в моем заявлении на получение права на регистрацию была мною проверена. Я подтверждаю, что информация верна и соответствует требованиям статьи 155.227. Это касается, в том числе, моей контактной информации (электронная почта, телефон и адрес), а также информации о моих доходах, сообщаемой бирже медицинского страхования.
4. Я подписываю данное заявление с учетом ответственности за предоставление заведомо ложных сведений. Это означает, что, насколько мне известно, указанные мною ответы на вопросы в данном заявлении верны. Я знаю, что, если я умышленно предоставлю ложную или недостоверную информацию, я могу подвергнуться наказанию в соответствии с федеральным законодательством.

Go to Eligibility Form

Tish Zitzow-Health Insurance Associates

LETITIA "TISH" ZITZOW

|

(936) 449-0454